齊魯愛(ài)心保理賠指南

一 

住院醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)子重離子

醫(yī)療費(fèi)用理賠流程

 第一步：申請(qǐng) 

1、線上申請(qǐng)

理賠金額5000元（含）以下的可通過(guò)魯惠保微信公眾號(hào)進(jìn)行線上理賠申請(qǐng)。

2、線下申請(qǐng)

理賠金額5000元以上的請(qǐng)撥打泰山保險(xiǎn)客服電話400-607-7777進(jìn)行報(bào)案，理賠專員48小時(shí)內(nèi)為客戶提供理賠指導(dǎo)，郵寄理賠資料或者到泰山保險(xiǎn)線下機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠。

 第二步：準(zhǔn)備材料 

NO.1

被保險(xiǎn)人、申請(qǐng)人有效身份證件（復(fù)印件，大陸二代身份證需提供正反面復(fù)印件）。

NO.2 

病歷資料，包括但不限于出院小結(jié)、門診病歷、診斷證明書、基因檢測(cè)報(bào)告、CT/MRI報(bào)告、病理及其他各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（復(fù)印件）。

NO.3 

醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單、大?。ɑブ┍ｋU(xiǎn)結(jié)算單、特藥處方（原件）。

NO.4

發(fā)生意外事故的，需提交意外事故詳細(xì)說(shuō)明。

NO.5

所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。

NO.6 

銀行賬戶信息：包括開(kāi)戶行、戶名、賬號(hào)。

NO.7 

若存在第三方先行賠付的情況，需提供第三方結(jié)算分割單原件及與之對(duì)應(yīng)的病歷資料、發(fā)票復(fù)印件、費(fèi)用清單、處方、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單復(fù)印件、大?。ɑブ┍ｋU(xiǎn)結(jié)算單復(fù)印件等全部理賠材料。

NO.8

被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)的，需提供授權(quán)委托書（原件）；保險(xiǎn)金申請(qǐng)人為監(jiān)護(hù)人時(shí)，需提供能夠證明監(jiān)護(hù)關(guān)系的證明文件（復(fù)印件）。

NO.9 

被保險(xiǎn)人繼承人作為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人索賠時(shí)，需提供公安局戶籍單位出具的能夠證明繼承關(guān)系的相關(guān)材料。對(duì)于繼承權(quán)或繼承份額有爭(zhēng)議的，繼承人還需提供已生效的法院判決或仲裁裁決。

NO.10 

保險(xiǎn)期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險(xiǎn)人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠，申請(qǐng)時(shí)須同時(shí)提供被保險(xiǎn)人購(gòu)買本產(chǎn)品時(shí)是山東省省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或山東各地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的有效證明：山東省省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參加投保地區(qū)各地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)記錄，或單位（或醫(yī)保局）出具的證明等。

第三步 郵寄 

需線下結(jié)算的請(qǐng)將您的理賠申請(qǐng)書及理賠材料郵寄至與理賠專員溝通好的泰山保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（郵費(fèi)由您自行承擔(dān)）。

溫馨提示：為避免郵件丟失等，建議您復(fù)印留存一份理賠資料，并保留快遞單。

二

特定自費(fèi)藥品費(fèi)用理賠流程

 第一步：申請(qǐng) 

進(jìn)入“魯惠?！蔽⑿殴娞?hào)，申請(qǐng)?zhí)囟ㄗ再M(fèi)藥品費(fèi)用理賠。

 第二步：上傳材料 

按照公眾號(hào)的頁(yè)面提示上傳以下影像材料：

NO.1 

被保險(xiǎn)人身份證件（若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）

NO.2 

住院病歷/出院小結(jié)（住院病歷含病案首頁(yè)、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等）

NO.3 

病理診斷報(bào)告

NO.4

藥品處方

NO.5 

免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告

第三步 領(lǐng)取購(gòu)買藥品 

本產(chǎn)品對(duì)特定自費(fèi)藥品用藥合理性審核通過(guò)后，服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送購(gòu)藥憑證，被保險(xiǎn)人需在收到藥品時(shí)提交相關(guān)材料，經(jīng)確定材料完整無(wú)誤后，扣除免賠額，被保險(xiǎn)人僅需支付需個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。

三

注意事項(xiàng)

 01 時(shí)效   

我們?cè)诮邮盏侥牟牧虾髮⒈M快處理：通常情況下，我們會(huì)在資料完整之日起30天內(nèi)結(jié)案，特殊情況，我們將嚴(yán)格按照保險(xiǎn)法規(guī)定，在資料完整之日起60天內(nèi)結(jié)案。

 02 醫(yī)院網(wǎng)絡(luò) 

住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)須為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

03 關(guān)于被保險(xiǎn)人既往癥的約定 

（1）住院醫(yī)療費(fèi)用既往癥約定：

被保險(xiǎn)人在保單生效日（當(dāng)月購(gòu)買，次月1日生效）前已確診下列重大疾病的 1 種或幾種，并因該疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他符合齊魯愛(ài)心保保險(xiǎn)產(chǎn)品方案約定的保障范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，仍可申請(qǐng)理賠。具體疾病包含：

①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝腎疾?。耗I功能不全；肝硬化、肝功能不全；

③心腦血管、糖脂代謝疾病：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；高血壓病(III期)；糖尿病且伴有并發(fā)癥；

④肺部疾?。郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭；

⑤其他疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；癱瘓；再生障礙性貧血；潰瘍性結(jié)腸炎

（2）特定自費(fèi)藥品費(fèi)用既往癥約定：

參保人在首次生效日（當(dāng)月購(gòu)買，次月1日生效前）已確診《齊魯愛(ài)心保特定自費(fèi)藥品目錄》中的限用約定疾?。ň唧w疾病認(rèn)定以臨床診斷為準(zhǔn)），并因此導(dǎo)致的在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的特定自費(fèi)藥品費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付；但其他符合《齊魯愛(ài)心保特定自費(fèi)藥品目錄》保障范圍內(nèi)的特定自費(fèi)藥品費(fèi)用，仍可申請(qǐng)理賠。

 04 關(guān)于使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的約定 

（1）被保險(xiǎn)人未使用所屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)先行報(bào)銷結(jié)算的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

（2）所屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：

指山東省省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、山東所屬地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工、居民）參保人所屬的，包括但不限于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療困難救助保險(xiǎn)等政府舉辦的保險(xiǎn)。

（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地變更：

保險(xiǎn)期間內(nèi)，由于工作等原因，被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至其他城市的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的在本產(chǎn)品約定范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，可向本產(chǎn)品申請(qǐng)理賠，申請(qǐng)時(shí)須同時(shí)提供被保險(xiǎn)人購(gòu)買本產(chǎn)品時(shí)是山東省省級(jí)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或山東所屬地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的有效證明。

（4）關(guān)于異地報(bào)銷的約定：參保人在所參保地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)至參保地市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院）進(jìn)行住院治療的，可正常申請(qǐng)理賠；參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案手續(xù)的至參保地市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，其住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金報(bào)銷比例降至30%。

 05 關(guān)于特定自費(fèi)藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金申請(qǐng)及給付的約定 

（1）藥品處方開(kāi)具：

使用藥品的藥物處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由山東省二級(jí)以上（含二級(jí)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院指定?？漆t(yī)生開(kāi)具，且屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個(gè)月，且處方未超出藥品說(shuō)明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國(guó)家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。指定專科醫(yī)生須滿足以下條件：

①具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；

②具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；

③具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；

④確診或開(kāi)具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

（2）藥品申請(qǐng)：

支持預(yù)約送藥上門服務(wù)。在指定藥店購(gòu)買的符合本產(chǎn)品約定的特定自費(fèi)藥品費(fèi)用，被保險(xiǎn)人(或受益人)僅需支付需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

（3）處方審核：

本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人的藥品處方進(jìn)行審核，根據(jù)被保險(xiǎn)人的處方等相關(guān)申請(qǐng)材料，如果審核出現(xiàn)以下特殊問(wèn)題，本產(chǎn)品將有權(quán)要求補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

①提交的被保險(xiǎn)人特定自費(fèi)藥品相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開(kāi)具或?qū)徍耍?/p>

②醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)檢驗(yàn)方法報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開(kāi)具。如藥品處方審核未通過(guò)，本產(chǎn)品不承擔(dān)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任。

（4）《齊魯愛(ài)心保特定自費(fèi)藥品目錄》