“患癌后，我被拒賠了”，做錯(cuò)這件事，保險(xiǎn)算是白買了！

“既往癥不賠”，相信很多人都聽說過。

但什么是既往癥？

為什么既往癥不能賠？

生過病就不能再買保險(xiǎn)了嗎？

很多人對(duì)此卻是蒙查查的。

今天咱們就通過一個(gè)重疾險(xiǎn)拒賠案件，來聊聊“既往癥”這個(gè)話題。

我得了甲狀腺癌，卻被拒賠了？

2018年2月，山東的王先生買了某款網(wǎng)紅重疾險(xiǎn)，等到要理賠時(shí)，卻遇到了麻煩。

明明王先生確診重疾，為啥會(huì)被拒賠呢？

原來，保險(xiǎn)公司在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：投保前一天，王先生就做了體檢，顯示他患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，考慮高風(fēng)險(xiǎn)，建議他進(jìn)一步檢查。

而在體檢后第二天，王先生的妻子作為業(yè)務(wù)員，就為王先生辦理投保手續(xù)。

不過，王先生投保時(shí)卻沒有告知自己患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”情況（屬健康告知的內(nèi)容）。

甲狀腺結(jié)節(jié)未告知，卻因甲狀腺癌出險(xiǎn)，相關(guān)度那么高，難免有帶病投保的嫌疑。

由于雙方協(xié)商未果，便訴諸法院。

最終法院判決：由于王先生未如實(shí)告知甲狀腺異常情況（既往癥），保險(xiǎn)公司無須賠償，但要退還保費(fèi)。

整個(gè)案件看下來，焦點(diǎn)就出在未如實(shí)告知既往癥上，由此導(dǎo)致既往癥免責(zé)。

問題來了：什么叫既往癥呢？

既往癥，通俗來說，就是以前患過的疾病。

在保險(xiǎn)里，既往癥又是如何界定的呢?

保險(xiǎn)條款是這么說的：

（圖源某醫(yī)療險(xiǎn)條款）

這三種情況可以簡(jiǎn)單理解成：

（小馬老師自己制作）

需要注意的是，急性且短期內(nèi)可完全治愈的疾病，一般不屬于既往癥，比如投保前普通的感冒、發(fā)燒、急性腸胃炎等。

從上面的解讀中，也不難發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司對(duì)于既往癥的認(rèn)定，與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)，只與是否完全治愈有關(guān)。

而既往癥免責(zé)，指的是被保人因既往癥導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。

都是保險(xiǎn)事故，為啥既往癥不賠呢？

要知道，保險(xiǎn)公司一般保的都是不確定的損失。

而既往癥并不是未知的風(fēng)險(xiǎn)，屬于確定的風(fēng)險(xiǎn)，不具有偶然性，所以保險(xiǎn)公司對(duì)此會(huì)非常謹(jǐn)慎。

針對(duì)既往癥，健康險(xiǎn)會(huì)在健康告知、等待期上會(huì)有所限制。

這些措施不僅是保險(xiǎn)公司控制自己的風(fēng)險(xiǎn)，也是對(duì)其他投保人的一種負(fù)責(zé)任，讓大家交的錢不會(huì)因隨意理賠而白白損失掉。

以醫(yī)療險(xiǎn)為例：

• 健康告知：明確強(qiáng)調(diào)目前或曾經(jīng)有某些疾病、癥狀或健康結(jié)果異常，不能直接投保。

  但我們可以通過智能核保或人工核保，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)此進(jìn)行評(píng)估，一般會(huì)給出五種結(jié)論：標(biāo)體承保、延期承保、加費(fèi)承保、除外承保、拒保。

  
  

• 等待期：等待期（30-90天）內(nèi)，確診疾病出險(xiǎn)住院，不賠（意外住院沒有等待期）。

看到這，可能有人會(huì)苦惱了，是不是有過既往癥，以后生病了，保險(xiǎn)都不賠了呢？

NoNoNo~不是所有的既往癥都不理賠的。

小馬老師整理了幾種常見既往癥可以理賠情況：

整個(gè)表看下來，無論哪種情況，如實(shí)告知健康狀況都很重要！

這是避免“既往癥”理賠糾紛的關(guān)鍵手段。

作為消費(fèi)者，如何避免既往癥拒賠呢？

從上面的分析中，我們都能了解到既往癥范圍挺廣的。

作為普通消費(fèi)者，咱們本身對(duì)于健康告知、核保這些專業(yè)東西知之甚少，不由會(huì)擔(dān)心：

我之前得過的小毛病，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致以后保險(xiǎn)的拒賠呢？

其實(shí)，大家不必太過擔(dān)憂，做好這幾步，能有效避免“既往癥”引起理賠糾紛。

1、盡量在自己身體倍兒棒的時(shí)配上保險(xiǎn)

2、投保時(shí)，要“擦亮眼”認(rèn)真查看保險(xiǎn)條款

尤其是保障責(zé)任、健康告知、責(zé)任免除等。

3、投保時(shí)，認(rèn)真如實(shí)做好健康告知。

我們進(jìn)行健康告知時(shí)，要做到“有問必答，不問不答”。

即保險(xiǎn)公司問到啥，我們才答啥。

健康告知沒有問到，自然也無需回答。

（圖源某醫(yī)療險(xiǎn)健康告知）

注意：在回答既往癥等健康問題時(shí)，咱們一定要以正規(guī)機(jī)構(gòu)的就診記錄和體檢報(bào)告為準(zhǔn)。

4、優(yōu)選支持智能核保、對(duì)既往癥友好的健康險(xiǎn)

5、必要時(shí)尋求專業(yè)人士的幫助

保險(xiǎn)是個(gè)很專業(yè)的東西，光一個(gè)“既往癥”就這么復(fù)雜。

造成理賠糾紛的原因其實(shí)有很多，如果有專業(yè)的人士在理賠的時(shí)候予以協(xié)助，成功獲得理賠的幾率也會(huì)提高很多。

說到這里，小馬老師就得自夸幾句。

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