鹽城惠民保怎么理賠？

1.理賠前有什么要注意？

治療完畢需要報(bào)銷時(shí)，確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用先經(jīng)過(guò)鹽城市基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷，且報(bào)銷后剩余基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、特定高額藥品費(fèi)用的個(gè)人自付部分整體＞2萬(wàn)元（年度累計(jì)免賠額）。

如未超過(guò)2萬(wàn)元，則暫未達(dá)保險(xiǎn)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

2.鹽城惠民保哪些不能報(bào)銷？

（1）不在保單保障期間的醫(yī)療費(fèi)用不能賠；

（2）投保前患有的約定既往癥不能賠；

（3）不符合鹽城醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不能賠；

（4）保單約定的除外責(zé)任不能賠。

3.鹽城惠民保如何異地理賠？

（1）對(duì)于轉(zhuǎn)診備案或長(zhǎng)?。v）異地備案的參保人：

在中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)鹽城市社保和大病核報(bào)后的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例降低為60%。

（2）自行前往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員或轉(zhuǎn)診備案、長(zhǎng)?。v）異地備案的參保人：

在非備案地/非轉(zhuǎn)診地發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用（僅限中國(guó)大陸境內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院），經(jīng)鹽城市社保和大病核報(bào)后，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例降低為50%。

4.如何查看鹽城惠民保的《產(chǎn)品詳情》、《投保須知》、《保險(xiǎn)條款》、《理賠須知》等條款？

進(jìn)入“鹽城惠民?！薄c(diǎn)擊【個(gè)人中心】→點(diǎn)擊【訂單查詢】→輸入投保人信息即可了解。

5.理賠如何報(bào)案？

可以撥打鹽城惠民保服務(wù)熱線報(bào)案：95511-6  或  0515-83080153、0515-8821198；

6.理賠需藥準(zhǔn)備什么材料？

鹽城惠民保需要準(zhǔn)備的材料：

提個(gè)醒：

（1）申請(qǐng)?zhí)囟ǜ哳~藥品費(fèi)用，需要先通過(guò)特藥高額藥資格審批核準(zhǔn)。

（2）特定高額藥品費(fèi)用涉及慈善援助的，應(yīng)當(dāng)按照慈善機(jī)構(gòu)援助方案執(zhí)行，保險(xiǎn)責(zé)任不承擔(dān)由或應(yīng)由慈善機(jī)構(gòu)援助的藥品費(fèi)用。

7.如何申請(qǐng)理賠？

【醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用理賠流程】

鹽城惠民?？梢赃M(jìn)行網(wǎng)上或者線下辦理：

（1）網(wǎng)上辦理

①下載“平安好福利APP”或登錄平安好福利官網(wǎng)

關(guān)注“平安養(yǎng)老險(xiǎn)”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊享·服務(wù)，進(jìn)入服務(wù)大廳，下載“平安好福利APP”。

或手機(jī)應(yīng)用市場(chǎng)/平安好福利官網(wǎng)下載安裝好福利APP，使用被保險(xiǎn)人身份證號(hào)碼、手機(jī)號(hào)注冊(cè)賬號(hào)。

②上傳理賠申請(qǐng)材料

注冊(cè)登陸好福利APP后，依次點(diǎn)擊首頁(yè)—理賠—自助理賠/代辦理賠（登錄好福利官網(wǎng)，依次點(diǎn)擊首頁(yè)—自助理賠），根據(jù)提示填寫(xiě)理賠信息及拍照上傳理賠申請(qǐng)材料。

③保險(xiǎn)公司受理與審核

理賠案件審核過(guò)程中，好福利APP端可通過(guò)理賠—理賠記錄—查看案件審核進(jìn)度，提示問(wèn)題件則按提示補(bǔ)充所需資料。

（網(wǎng)頁(yè)端可通過(guò)理賠查詢—查看案件審核進(jìn)度，提示問(wèn)題件則在自助理賠入口按提示補(bǔ)充所需資料）

④紙質(zhì)材料提交

理賠案件初審?fù)瓿?，好福利APP端提示“待提交資料”（網(wǎng)頁(yè)端提示“待提交資料”），需將案件內(nèi)對(duì)應(yīng)理賠申請(qǐng)紙質(zhì)資料按寄送地址  (鹽城市亭湖區(qū)開(kāi)放大道28號(hào)博園香郡名苑9幢501-502室） 進(jìn)行提交（支持郵寄），紙質(zhì)資料復(fù)核完成后進(jìn)行轉(zhuǎn)賬。

⑤支付賠償金

理賠案件結(jié)案后,好福利APP端可通過(guò)理賠—理賠記錄—理賠結(jié)果—查看案件理賠通知書(shū)（網(wǎng)頁(yè)端可通過(guò)自助理賠—理賠記錄—理賠結(jié)果—查看案件理賠通知書(shū)）；

若提示“轉(zhuǎn)賬失敗”可進(jìn)入頁(yè)面自助修改轉(zhuǎn)賬信息，重新轉(zhuǎn)賬。

（2）線下辦理

可攜帶理賠相關(guān)材料或至理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)提交；

鹽城惠民保理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)：鹽城市亭湖區(qū)開(kāi)放大道28號(hào)博園香郡名苑9幢501-502室。

【特定高額藥品理賠流程】

（1）憑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的特藥定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的處方，到指定的藥店購(gòu)藥。

（2）通過(guò)攜帶或郵寄相關(guān)理賠資料至平安養(yǎng)老險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠。

備注：特藥定點(diǎn)醫(yī)院以鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心約定為準(zhǔn)，指定藥店具體以鹽城惠民保公眾號(hào)發(fā)布的最新內(nèi)容。

下表為特藥定點(diǎn)醫(yī)院和藥店：

提個(gè)醒:

1、若被保險(xiǎn)人是未成年人或無(wú)民事行為能力時(shí)，監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)理賠，需提供監(jiān)護(hù)人身份證明及關(guān)系證明；

2、若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供被保險(xiǎn)人醫(yī)學(xué)死亡證明、戶籍注銷證明、火化證明，以及受益人身份證明及關(guān)系證明；

3、若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需提供被保險(xiǎn)人（或監(jiān)護(hù)人）親筆簽署的授權(quán)委托書(shū)。授權(quán)委托書(shū)須注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)并提供委托雙方身份證件。

4、參保人享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，但未使用所屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

8.理賠多久知道結(jié)果？

關(guān)于核定

保險(xiǎn)公司在收到申請(qǐng)人保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)及相關(guān)理賠資料后，將在平均10日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，在 30 日內(nèi)（但投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料的期間不計(jì)算在內(nèi)）作出核定。

關(guān)于理賠

對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，10日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶；

關(guān)于拒賠

對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)并說(shuō)明理由。