西湖益聯(lián)保，如何申請理賠？

1.如何申請理賠結(jié)算？

（一）系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算

2021年1月1日至2021年3月31日期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費用，將在繳費期后，由商業(yè)保險公司聯(lián)合醫(yī)保局，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)按“西湖益聯(lián)?！北ｋU責(zé)任進行核算，對符合的參保人不需要單獨申請，由商保合署辦公工作人員通知參保人（未成年人的通知其監(jiān)護人）提供有效身份證件及銀行卡，報銷款將打入指定的銀行卡中。

請參保人確定保證綁定的銀行卡處于有效狀態(tài)。后續(xù)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)升級完成后，執(zhí)行“西湖益聯(lián)?！迸c基本醫(yī)保、大病保險等一站式刷卡結(jié)算。

（二）零星報銷結(jié)算

對于被保險人發(fā)生的不滿足刷卡“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠。

在符合杭州市社會醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的前提下，如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時進行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到承保公司公布的服務(wù)網(wǎng)點專設(shè)窗口進行辦理，市區(qū)執(zhí)行互通互辦，桐廬、建德、淳安三地需回當(dāng)?shù)貙ＴO(shè)窗口辦理。

2.異地就醫(yī)能報銷嗎？

參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合所在地基本醫(yī)保管理辦法要求，并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)的，本項目按正常享受相應(yīng)保障待遇。

若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的，或臨時外出就醫(yī)的，發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費按90%計入報銷范圍。

3.28種創(chuàng)新藥品、耗材及3種罕見病專項藥品的理賠流程？（參繳期3月31日后執(zhí)行）

關(guān)注“西湖益聯(lián)?！?/span>微信公眾號，依次點擊服務(wù)中心＞理賠服務(wù)＞創(chuàng)新藥品、耗材費用保障，上傳影像理賠材料。

4.藥店購藥直付領(lǐng)藥流程？

（特藥理賠直付在參繳期3月31日后執(zhí)行，在參繳期間自購藥的后續(xù)參照零星報銷執(zhí)行）

被保險人申請創(chuàng)新藥品（附件1）用藥合理性審核通過之后，由創(chuàng)新藥品服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人選擇領(lǐng)藥方式。

（1）到店自取：如被保險人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)藥，將則由服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險人確認領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險人需攜帶處方、領(lǐng)藥憑證等相關(guān)材料至“西湖益聯(lián)保”指定藥店進行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見表2。

（2）送藥上門：如被保險人選擇送藥上門服務(wù)，創(chuàng)新藥品服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人確認送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)藥憑證，被保險人需在收到藥品時提交相關(guān)材料。

5.需要準備什么理賠材料？

（1）被保險人身份證件

（若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明）

（2）住院病歷/出院小結(jié)

（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報告等）

（3）病理診斷報告     

（4）藥品處方

（5）免疫組化/基因檢測報告

（6）相關(guān)藥品發(fā)票原件由承保公司收取，對不屬于保險責(zé)任賠付的，退回發(fā)票原件

6.有什么重要提示？

1.若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關(guān)系證明；

2.若被保險人身故，需同時提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明；

3.若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項，并提供委托雙方身份證件。

7.理賠時效大概多久？

受理理賠申請時效：醫(yī)院就醫(yī)費用理賠實時結(jié)算，藥店購藥費用理賠一個工作日內(nèi)受理。

8.附件一，28種創(chuàng)新藥品、耗材目錄指哪些？

9.附件二，創(chuàng)新及罕見病藥品、耗材首批指定藥店有哪些？