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自1月20日杭州惠民保——“西湖益聯(lián)?!鄙暇€,至今已將近有一個月了。
相信這段時間參保過的朋友,一定很想知道這款保險是怎么理賠的?流程怎么走?需要準(zhǔn)備什么材料?
星球君整理了許多和理賠相關(guān)的問題,如果覺得實(shí)用的,大家可以轉(zhuǎn)發(fā)給身邊的親朋好友~
1.如何申請理賠結(jié)算?
(一)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算
2021年1月1日至2021年3月31日期間發(fā)生的符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用,將在繳費(fèi)期后,由商業(yè)保險公司聯(lián)合醫(yī)保局,通過醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)按“西湖益聯(lián)?!北kU責(zé)任進(jìn)行核算,對符合的參保人不需要單獨(dú)申請,由商保合署辦公工作人員通知參保人(未成年人的通知其監(jiān)護(hù)人)提供有效身份證件及銀行卡,報(bào)銷款將打入指定的銀行卡中。
請參保人確定保證綁定的銀行卡處于有效狀態(tài)。后續(xù)醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)升級完成后,執(zhí)行“西湖益聯(lián)保”與基本醫(yī)保、大病保險等一站式刷卡結(jié)算。
(二)零星報(bào)銷結(jié)算
對于被保險人發(fā)生的不滿足刷卡“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行零星報(bào)銷理賠。
在符合杭州市社會醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的前提下,如被保險人因特殊原因在本市或異地就醫(yī)未能及時進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,需到承保公司公布的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)專設(shè)窗口進(jìn)行辦理,市區(qū)執(zhí)行互通互辦,桐廬、建德、淳安三地需回當(dāng)?shù)貙TO(shè)窗口辦理。
2.異地就醫(yī)能報(bào)銷嗎?
參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)符合所在地基本醫(yī)保管理辦法要求,并按醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外治療手續(xù)的,本項(xiàng)目按正常享受相應(yīng)保障待遇。
若未按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)的,或臨時外出就醫(yī)的,發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)按90%計(jì)入報(bào)銷范圍。
3.28種創(chuàng)新藥品、耗材及3種罕見病專項(xiàng)藥品的理賠流程?(參繳期3月31日后執(zhí)行)
關(guān)注“西湖益聯(lián)?!?/span>微信公眾號,依次點(diǎn)擊服務(wù)中心>理賠服務(wù)>創(chuàng)新藥品、耗材費(fèi)用保障,上傳影像理賠材料。
4.藥店購藥直付領(lǐng)藥流程?
(特藥理賠直付在參繳期3月31日后執(zhí)行,在參繳期間自購藥的后續(xù)參照零星報(bào)銷執(zhí)行)
被保險人申請創(chuàng)新藥品(附件1)用藥合理性審核通過之后,由創(chuàng)新藥品服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人選擇領(lǐng)藥方式。
(1)到店自?。?/strong>如被保險人選擇自行前往指定藥店領(lǐng)藥,將則由服務(wù)專員電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)領(lǐng)取地址并發(fā)送領(lǐng)藥憑證,被保險人需攜帶處方、領(lǐng)藥憑證等相關(guān)材料至“西湖益聯(lián)?!?/strong>指定藥店進(jìn)行領(lǐng)取。指定藥店清單詳見表2。
(2)送藥上門:如被保險人選擇送藥上門服務(wù),創(chuàng)新藥品服務(wù)專員將電話聯(lián)系被保險人確認(rèn)送藥上門相關(guān)信息并發(fā)送領(lǐng)藥憑證,被保險人需在收到藥品時提交相關(guān)材料。
5.需要準(zhǔn)備什么理賠材料?
(1)被保險人身份證件
(若被保險人是未成年人,需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)
(2)住院病歷/出院小結(jié)
(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等)
(3)病理診斷報(bào)告
(4)藥品處方
(5)免疫組化/基因檢測報(bào)告
(6)相關(guān)藥品發(fā)票原件由承保公司收取,對不屬于保險責(zé)任賠付的,退回發(fā)票原件
6.有什么重要提示?
1.若被保險人是未成年人,需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;
2.若被保險人身故,需同時提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明;
3.若被保險人委托他人申請理賠,需簽署授權(quán)委托書,授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名,且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng),并提供委托雙方身份證件。
7.理賠時效大概多久?
受理理賠申請時效:醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用理賠實(shí)時結(jié)算,藥店購藥費(fèi)用理賠一個工作日內(nèi)受理。
8.附件一,28種創(chuàng)新藥品、耗材目錄指哪些?
9.附件二,創(chuàng)新及罕見病藥品、耗材首批指定藥店有哪些?
以上是關(guān)于“西湖益聯(lián)?!钡睦碣r相關(guān)內(nèi)容,如果想要了解更多關(guān)于西湖益聯(lián)保的信息,可以關(guān)注公眾號“西湖益聯(lián)?!被蛐乔蚓?。
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